Eigentum in der Siedlung:

 Straße:    Haus Nr.:  

 Eigentümer:

 Stellpatz Nr. Wellenschlag:    Wiek:

 Postanschrift:

 Name:
 
 Vorname:
   
 Straße
 
 PLZ Ort
 
 Telefon
 
  E-Mail:
 
  Nachricht: (sonstige Mitteilungen)